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关于进一步提高省直医保待遇 优化服务管理的通知》文件解读

近日,辽宁省医保局发布《关于进一步提高省直医保待遇优化服务管理的通知》(辽医保发201915),其中对年度补助、门诊统筹及相关待遇进一步提高,为使广大教职工更好地理解政策,享受辽宁省医保相关待遇,学校人事处就其中相关内容做如下解读:

1.实施重特大疾病医疗费用年度补助

“在一个自然年度内,参保人员因病在省直医保定点医疗机构发生的符合医保规定的住院、门诊特慢病及高值药品医疗费用,经基本医保、公务员补助和大额补充医保结算报销后,个人负担累计超过5000元以上的部分,纳入年度补助范围,并按照以下规定支付:5万元(含5万元)以下的部分,补助比例65%5万元以上的部分,补助比例75%;不设最高支付限额。年度补助实行年度统一审核结算,所需资金在公务员医疗补助中列支。”

举例说明:A老师于20201月在盛京医院住院花费3万元(个人支付5000元,医保支付25000元),同年3月在北部战区医院住院花费6万元(个人支付20000元,医保支付40000元),全年个人累计支付25000元,其中符合医保规定的费用为12000元(25000-乙类自负-丙类),那么报销金额为(12000-5000(起付标准))*65%=4550元。对于发生持卡住院及门诊特慢病的省保参保人员,无需提交任何材料,如自然年度内个人负担达到上述条件,省医保中心会在次年将报销款通过我校拨付给参保人

每个自然年度计算一次,报销时间节点待医保中心发布后确定。

2.实施非直接结算住院医疗费用年度救助

“在一个自然年度内,参保人员罹患重大疾病且由于特殊原因未能持卡就医直接结算的符合省直医保政策规定的住院医疗费用,按以下标准予以支付:1万元以上的部分,救助比例为60%,年度最高支付额度为15万元。年度救助由省医疗保障事务服务中心组织参保单位报送有关材料,经审核后予以支付,所需资金在公务员医疗补助中列支。”

举例说明:如A老师于20205月在北京探亲期间发生疾病住院,因未办理异地安置等手续,因此全额支付了医疗费用10万元。该老师需要在20211月,提交所需材料,再由我单位报送至省医保中心进行审批。审批办法:医保中心将医疗费用划分为符合省直医保政策规定的费用和不符合省直医保政策规定的费用,如10万元中6万元符合医保政策规定,那么报销金额为(6-1(起付标准))*60%=3万元。

该政策今后每年1月会发布通知,明确申报材料及时间。

3.门诊统筹报销限额调整

“省直医保门诊统筹按自然年度累计计算,年度起付标准为1000元,二级及以下医疗机构和三级医疗机构的报销比例分别为75%70%。提高省直医保门诊统筹年度最高支付限额,由2000元提高到5000元。同时,女职工产前检查的医疗费用纳入门诊统筹的支付范围。”

1)就医方式

参保人须持本人医保卡到门诊统筹定点医疗机构就医即可享受门诊统筹待遇。个人只需以个人账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的部分,应由统筹基金支付的费用,由省医保中心与定点医疗机构直接结算;在非定点医疗机构门诊就医,不享受门诊统筹待遇。

2)医疗机构名单

序号

定点医疗机构

地址

1

辽宁省人民医院

沈阳市沈河区文艺路33

2

辽宁中医药大学附属医院

沈阳市皇姑区北陵大街33

3

省政府机关门诊部

沈阳市皇姑区北陵大街45-29

4

中国医科大学附属第四医院

沈阳市皇姑区崇山东路4号;沈阳市和平区南七马路102

5

辽宁中医药大学附属第二医院

沈阳市皇姑区黄河北大街60

6

辽宁省血栓病中西医结合医疗中心

沈阳市苏家屯区雪松路49

7

沈阳市第四人民医院

沈阳市皇姑区黄河南大街20

8

沈阳医学院附属中心医院

沈阳市铁西区南七西路5

9

沈阳市妇婴医院

沈阳市沈河区大南街87

10

沈阳市骨科医院

沈阳市大东区东北大马路115

举例说明:A老师20203月在省人民医院门诊就医,花费800元,此时未达到起付标准,因此未启动门诊报销;20205月,A老师在辽宁中医药大学附属第二医院门诊就医,花费2000元,如该笔费用均符合省直医保规定,那么减免金额为(800+2000-1000(起付标准需本人负担))*70%=1260元,个人负担740元即可。依此类推,全年最高减免额为5000元。

参保人只需持卡在定点医院门诊就医即可享受门诊报销待遇,无需提交任何材料(10家医院共享信息,累计结算)。

4.取消住院时间间隔限制

“对同一病种达到住院标准需要再次住院的省直医保参保人员,取消两次住院间隔15天限制。”

举例说明:如A老师因患疾病住院治疗10天,出院7天后复发,需住院治疗,此时可再次入住上次治疗医院,没有间隔时间的限制。

5.优化异地就医经办流程

“需省外转诊转院住院治疗的参保人员,取消需定点医疗机构提供证明方能办理备案的限制,可直接到省医疗保障事务服务中心办理备案,取消省外转诊转院定点医疗机构范围限制。”

举例说明:如A老师因病需手术治疗,但省内医院医疗条件不具备,需到北京、上海等地进行救治,可携带本人近期定点医院就诊材料及二代医保卡直接到省医疗保障事务服务中心备案后,再持医保卡到指定城市住院治疗,可直接享受医保住院待遇。

6. 降低高值医用材料医疗负担

“将省直医保按限额管理医用材料限额以上的个人负担费用,纳入年度补助范围。具体医用材料为:心脏起搏器、人工关节、(膝关节、肩关节、股骨头及全髋关节)、血管支架(周围、颅内及冠脉)。”

本通知中,年度补助和年度救助的待遇计算时间从201911日开始,其余事项自2019101日起执行。

以上为《关于进一步提高省直医保待遇 优化服务管理的通知》的政策解读,未尽之处,请咨询人事处工资保险科或辽宁省医保中心。

人事处联系人:徐腾飞联系电话:024-83687386

离退休处联系人:陈晨联系电话:024-83674846

医保中心联系人:李老师 联系电话:024- 22839372

东北大学人事处

20191028